Hjärtstopp och marathon

Stockholm Marathon närmar sig och frågan om fallen med plötsliga hjärtstopp under motionslopp blir återigen aktuell. Frågan handlar kanske främst om vad man kan göra för att förhindra dödsfallen men för att förstå den frågan behöver man först ha lite koll på hur stort det här problemet är.

Det första man behöver skilja på är relativ risk och absolut risk, där det första kan vara t.ex. skillnaden i risk för plötsligt hjärtstopp mellan två olika situationer, och det andra är den absoluta risken för hjärtstopp vid en given situation. Om man börjar med den relativa risken att få ett hjärtstopp om man jämför att springa ett marathon på fyra timmar med att sitta på balkongen lördagen den 31a maj mellan klockan 12-16 kan jag utan att ha undersökt saken säga att risken för hjärtstopp för en given person sannolikt är högre under marathonloppet än vid balkongsessionen. Det här beror på att ett marathonlopp ställer väldigt höga fysiologiska krav på bland annat hjärtat, vilket kan leda till att hjärtat blir överbelastat av olika orsaker och att det därmed slutar slå. En studie visade t.ex. att risken att få ett hjärtstopp är högre under eller direkt efter en intensiv fysiskt ansträngning jämfört med en period då ingen fysisk ansträngning föreligger (3). Så, man löper sannolikt en högre relativ risk för hjärtstopp om man springer ett marathon jämfört med om man gör något som inte uppbådar samma kardiovaskulära stress.

Den biten är inte så konstig egentligen, och i det här fallet är det inte nödvändigtvis relevant att beakta den relativa risken med marathonlöpning. För att få en bättre bild av det jag tror folk tänker på när man pratar om risken för hjärtstopp bör man beakta den absoluta risken med ett marathonlopp. Här finns det en del data att luta sig mot. En studie publicerad i New England Journal of Medicine (NEJM) som brukar refereras till i den här diskussionen undersökte hur många som drabbas av hjärtstopp under ett marathon eller en halvmara, alltså den absoluta risken (1). Studien sträckte sig över massa lopp över 10 år och hade nästan 11 miljoner deltagare totalt. Under den här tioårsperioden rapporterades totalt 59 hjärtstopp. Man kan redan nu se att den absoluta risken för att drabbas av ett hjärtstopp under ett marathon bör vara ganska låg men för att illustrera tydligare så visar siffrorna att om 100 000 personer springer ett marathon så kommer ungefär en person drabbas av ett hjärtstopp. Motsvarande siffra för halvmarathon var 0.27 hjärtstopp/100 000 startande, alltså mycket lägre risk. Förra året startade 16 755 personer i Stockholm Marathon, om man antar att lika många startar i några år framöver skulle det gå nästan 6 år mellan varje hjärtstopp under Stockholm Marathon.

Naturligtvis är varje hjärtstopp som leder till dödsfall en stor tragedi för alla inblandade, och frågan blir naturligtvis vad man bör göra för att förhindra att det här händer. Innan man kommer till att förhindra själva hjärtstoppen tror jag dock man kan tänka på det här på ett annat sätt också. För en annan sak man såg i studien i NEJM var att en sak som ökade chansen att överleva hjärtstoppet var att personerna fick snabb hjälp i form av HLR eller med en portabel defibrillator. En väldigt enkel åtgärd vore därför att ha utbildad personal på plats, vilket brukar finnas på såna här tillställningar, samt att man gör åskådare uppmärksamma på vad de kan göra om en löpare plötsligt skulle kollapsa. Man såg dessutom i studien att de allra flesta hjärtstoppen skedde under sista fjärdedelen av loppen vilket kan ha att göra med en ackumulerad påfrestning i kombination med ett ökat stresspåslag inför målgång. Så att fokusera de medicinska insatserna mot slutet av loppet skulle kanske kunna rädda ännu fler liv. Det finns alltså saker man kan göra förutom att förhindra själva hjärtstoppen som skulle kunna rädda livet på de personer som drabbas. Och på det sättet kan det också ses som positivt att hjärtstoppet ändå sker på en plats där det finns utbildad personal som kan ge snabb hjälp. Med det sagt kan man gå över och börja tänka på att förhindra hjärtstoppen från första början.

För att förhindra hjärtstoppen skulle man behöva identifiera personer som kanske löper en högre risk att drabbas, alltså någon form av screening, och vidta åtgärder utifrån den informationen. Eftersom antalet hjärtstopp är ganska litet måste man fundera på sensitiviteten och specificiteten i sin screening. Med sensitivitet avses frågan om hur många av de som drabbas av hjärtstopp man kan peka ut på förhand med hjälp av screening. En screeningmetod med 100% sensitivitet vore att säga att alla kommer drabbas av hjärtstopp under ett marathon. Om någon skulle drabbas så har man alltså på förhand pekat ut den personen. Den här informationen är dock helt värdelös eftersom man inte kan agera på informationen om att alla kommer drabbas, vilket gör att man måste beakta specificiteten i sin screening. Specificitet avser frågan om hur många av de man pekar ut som faktiskt kommer drabbas av hjärtstopp. Om man pekar ut alla deltagare kommer man få en extremt låg specificitet eftersom väldigt många av de man pekar ut inte kommer drabbas av hjärtstopp. I en perfekt värld har man därför en screeningmetod med 100% sensitivitet (alla som drabbas har man pekat i förväg), och 100% specificitet (alla man pekar ut kommer drabbas). När man har den här metoden klar ser man såklart till att göra nåt så att de man pekar ut inte drabbas av hjärtstopp, poängen är inte att det är coolt att bara förutspå framtiden utan att på nåt sätt också kunna påverka den.

Eftersom de flesta som drabbas av hjärtstopp är män i medelåldern (42 år var snittet i studien i NEJM för de som drabbades av hjärtstopp) har jag kollat på de rekommendationer som finns för den populationen gällande marathonliknande aktiviteter (2). European Society of Cardiology (ESC) publicerade 2011 sina riktlinjer för hur man kan screena för ökad risk för hjärtstopp vid exempelvis träning inför och genomförande av marathon. De har utgått en del från problemet med kranskärlssjukdomar eftersom man sett att den typen av problem ökar risken för plötsligt hjärtstopp vid fysisk ansträngning. För att minska risken för dödsfall utan att det leder till att precis alla som tänkt sig vilja delta i ett marathon ska genomgå en massa onödiga tester är att man först funderar på vilken nivå av aktivitet man ligger på, och vilken nivå man vill nå upp till. Sen funderar man på vad som behövs utredas för att man ska kunna uttala sig om risken för hjärtstopp för en individ. Ett exempel på deras tänk är att om en medelålders kvinna eller man redan är fysiskt aktiv och vill börja träna för ett marathon bör den personen uppsöka läkare som tar en sjukdomshistoria och gör en fysisk undersökning samt eventuellt tillämpar ett instrument som kallas SCORE, vilket används för att bedöma risken för kardiovaskulär ohälsa genom att kartlägga kända riskfaktorer som kön ålder, blodtryck, kolesterolnivåer och rökningsstatus.

Skulle man få ett positivt svar på nåt av de här stegen anser ESC att det är läge att gå vidare med andra metoder för att kunna utesluta nåt som kan leda till ett hjärtstopp vid ansträngning. Om man inte får något positivt svar är det fritt fram att börja träna för sitt marathon. På det här sättet får man förmodligen en väldigt hög sensitivitet i sin undersökning eftersom i stort sett alla i medelåldern anses behöva uppsöka läkare innan man börjar träna för ett marathon, men man får säkert en rätt låg specificitet om stegen följs eftersom väldigt många kommer uppsöka läkare utan att de nödvändigtvis har ökad risk att drabbas av ett hjärtstopp. Häri ligger problematiken med den här frågan eftersom det kommer ner till hur mycket tid, energi och pengar man vill lägga ned på förebyggandet av de här hjärtstoppen. Jag kan naturligtvis inte uttala mig om det borde gå till så som ESC föreslår utan det får lämnas till folk med kunskap på området. Det man kan säga är att proffsen på området verkar ta frågan på allvar eftersom de anser att alla i det här åldersspannet bör få tummen upp från en läkare innan man börjar träna för ett marathon, så kanske är det värt att ta upp frågan med sin läkare.

Om man går bort från den komplexa frågan om screening så pratar man också om vad individen kan tänka på vad gäller förberedelser inför själva loppet. Här har man varit duktiga från arrangörers sida och lagt fokus på problemet vilket lett att man befäst det som nu kan betraktas rena no-brainer grejer gällande förberedelser såsom att sova ordentligt tiden innan tävling, att inte träna eller tävla när man är sjuk, att dricka tillräckligt vid träning och tävling (mer om det här), och att förbereda sig ordentligt träningsmässigt inför loppet. Just träningsbiten inför loppet är något som tagits upp som risk. Precis som med all annan belastning kan en otillräckligt tålighet för en viss exponering (marathon) leda till oönskade konsekvenser om man ändå utsätter sig för den exponeringen. Det kan gälla allt från muskelkramp till stressfrakturer och såklart även hjärtstopp. I en studie man gjorde på över 21 000 manliga läkare såg man att risken att få ett hjärtstopp under en intensiv fysisk ansträngning var lägre för de läkare som självrapporterade att de regelbundet genomgick intensiv fysisk ansträngning jämfört med de som inte gjorde det (3). Det här antyder att man bättre klarar det man är förberedd på, vilket inte är helt oväntat.

Jag har inga direkta siffror på vad en systematisk screening och ett systematiskt förberedelseprogram kan göra för att minska risken för hjärtstopp, och följaktligen dödsfall under Stockholm Marathon. Det man kan säga är att det är bra att man uppmärksammat problemet. För situationen kring ett marathon i relation till risken med hjärtstopp är ändå ganska bra om man tänker på vilken hjälp man kan få på plats, hjälp som tycks kunna rädda liv. Jämför man med folk som kutar runt i samhället övrig tid är den hjälpen kanske inte lika självklar. Så om arrangörerna gjort allt de kan för att uppmärksamma publik och personal om vad de kan göra, om man som löpare tillgodosett sin egen förberedelse, om man kollat sin hälsostatus hos en läkare, om man tränat smart och ordentligt tiden innan, sovit ordentligt, inte druckit alkohol för nära inpå och inte tävlar eller tränar när man är sjuk, så lär vi ha gjort så mycket vi kan för att minska risken för tragiska dödsfall. Utöver det kan man om man bor i stockholmsområdet gå med i Projekt SMSlivräddare för att kunna hjälpa dem som drabbas av hjärtstopp någon annanstans än under ett motionslopp.

Slutligen kan jag säga att danska joggare tycks leva längre än danska icke-joggare (4). Som man brukar se i den här typen av studier så såg man att det finns en övre gräns för när träning förlänger ens liv. Ett marathon och träningen inför den är förmodligen mer än vad som behövs för att bättre på hälsan och förlänga ens liv, men i allmänhet är det bättre att vara aktiv än inaktiv så det här inlägget är inte tänkt att skrämma bort någon från träning. Risken att drabbas av ett hjärtstopp är som sagt extremt låg.

Referenser:
1. N Engl J Med. 2012 Jan 12;366(2):130-40. doi: 10.1056/NEJMoa1106468.
Cardiac arrest during long-distance running races.
Kim JH1, Malhotra R, Chiampas G, d’Hemecourt P, Troyanos C, Cianca J, Smith RN, Wang TJ, Roberts WO, Thompson PD, Baggish AL; Race Associated Cardiac Arrest Event Registry (RACER) Study Group.

2. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011 Jun;18(3):446-58. doi: 10.1097/HJR.0b013e32833bo969.
Cardiovascular evaluation of middle-aged/ senior individuals engaged in leisure-time sport activities: position stand from the sections of exercise physiology and sports cardiology of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation.
Borjesson M1, Urhausen A, Kouidi E, Dugmore D, Sharma S, Halle M, Heidbüchel H, Björnstad HH, Gielen S, Mezzani A, Corrado D, Pelliccia A, Vanhees L.

3. N Engl J Med. 2000 Nov 9;343(19):1355-61.
Triggering of sudden death from cardiac causes by vigorous exertion.
Albert CM1, Mittleman MA, Chae CU, Lee IM, Hennekens CH, Manson JE.

4. Am J Epidemiol. 2013 Apr 1;177(7):683-9. doi: 10.1093/aje/kws301. Epub 2013 Feb 28.
Longevity in male and female joggers: the Copenhagen City Heart Study.
Schnohr P1, Marott JL, Lange P, Jensen GB.

Referenser
Stäng Show Notes